Por dentro dos planos de saúde
Garantia de atendimento aos consumidores de planos de saúde nos prazos previstos em lei
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a resolução normativa RN nº 259 que define prazos máximos para o atendimento dos consumidores pelos planos de saúde
Confira os prazos para ser atendido por seu plano de saúde no link
http://www.ans.gov.br//index.php/aans/central-de-atendimento/
index.php/945-tempo-de-atendimento-a-norma-ainda-nao-esta-em-vigor
Médicos, hospitais, laboratórios e clínicas NÃO são obrigados a obedecer os prazos para atendimento estabelecidos pela ANS
Quem deve respeitar esses prazos é a operadora de planos de saúde. Isso significa garantir acesso a PELO MENOS UM prestador de serviço de saúde habilitado para prestar o atendimento solicitado no prazo legal, e não necessariamente a um profissional ou estabelecimento de saúde específico escolhido por você. Portanto, se o profissional de saúde ou a clínica, laboratório ou hospital de sua escolha não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar o período estipulado por ele. Caso você abra mão de ser atendido por este prestador de serviço de saúde, a operadora do seu plano deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para realizar o atendimento dentro do prazo definido na norma. Para isso, o plano deve oferecer um número de profissionais e serviços coerente com o perfil e a quantidade de seus beneficiários. Além disso, a operadora que comercializa o plano deve planejar a expansão de sua rede conveniada de forma a atendê-los. A norma, portanto, não interfere na autonomia do médico ou de qualquer outro profissional de saúde quanto à marcação de consulta e ao gerenciamento de sua agenda.
E se o plano não me atender no prazo, o que devo fazer?
Caso não consiga agendar o atendimento que precisa, inicialmente, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e solicitar que ela efetue o agendamento. A operadora deverá fornecer um número de protocolo e providenciar o atendimento. A norma prevê inclusive alguns casos que envolvem o custeio por parte da operadora do transporte do paciente ou reembolso.
Feito isso, caso mesmo assim a operadora não efetue o agendamento dentro do prazo estabelecido pela norma, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por um dos seguintes canais: Disque ANS, tel. 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h; formulário de atendimento disponível para reclamação à direita, nesta página; ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da ANS existentes em todas as regiões do país. (Central de Atendimento da ANS)

Plano de saúde: Entendendo os conceitos
DLP – Doenças ou Lesões Preexistentes – Sigla usada pelasoperadoras de saúde e o setor de saúde suplementar paraidentificar as doenças ou lesões das quais os beneficiáriosde planos já são portadores antes da contratação do plano.
Doença Transmissível – É qualquer doença causada por um agente infeccioso específico, ou seus produtos tóxicos, que se manifesta pela transmissão desse agente ou de seus produtos, de uma pessoa ou animal infectados; ou de um reservatório a um hospedeiro suscetível, direta ou indiretamente, por meio de um hospedeiro intermediário, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado. Sinônimo: doença infecciosa.
DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis. Exemplos: gonorreia, sífilis, HPV, herpes genital.
Economia da Saúdee – Refere-se aos estudos sobre gasto e financiamento em saúde, alocação e utilização de recursos, avaliação econômica (análise custo–efetividade e custo–benefício) de programas, procedimentos, intervenções e políticas públicas, eficiência e custos na prestação de serviços, análise da demanda e utilização de serviços, processos de reforma setorial, organização dos serviços e modalidades de pagamento, análise de funcionamento e das falhas de mercado no setor saúde.
Eficácia em Saúde – Resultados ou consequências de um tratamento, medicamento, tecnologia ou programa de saúde de um ponto de vista estritamente técnico ou numa situação de utilização ideal. É a capacidade de produzir o efeito desejado.
Eficiência em Saúde – Relação entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade.
A produção eficiente é aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nível de recursos ou minimiza os recursos necessários para obter determinado resultado. É a relação entre o impacto real e os custos de produção.  (Dicionário de Termos Técnicos ABRAMGE)

Legislação: O que trata de que?
Regulamentação - Documentos Gerais
(Informe Semanal)
PORTARIA CONJUNTA Nº 2 DO MINISTÉRIO DA FAZENDA  Dispondo sobre parcelamento de débitos para com a Fazenda Nacional, de que trata a Medida Provisória nº 303, de 29 de junho de 2006
http://www.abramge.com.br/Regulamentacao/17_pc2_mf_06.doc
RESOLUÇÃO Nº 36 DO MINISTÉRIO DA FAZENDA  RESOLUÇÃO Nº 36 DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, de 19/07/2006, dispondo sobre o desligamento do Programa de Recuperação Fiscal - REFIS para fins de pagamento ou de parcelamento de débitos nos termos dos arts. 1º, 8º e 9º da Medida Provisória nº 303, de 29 de junho de 2006.
http://www.abramge.com.br/Regulamentacao/18_r36_mf_06.doc
RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC DA ANVISA Nº 93  RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC DA ANVISA Nº 93, de 26/05/2006, dispondo sobre o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde e as Normas para o Processo de Avaliação
http://www.abramge.com.br/Regulamentacao/19_rdc93_2006.doc
RESOLUÇÃO Nº 06 DO CONSELHO NACIONAL DE TÉCNICOS EM RADIOLOGIA  RESOLUÇÃO Nº 06 DO CONSELHO NACIONAL DE TÉCNICOS EM RADIOLOGIA, de 31/05/2006, dispondo sobre a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais das Técnicas Radiológicas. Revoga a Resolução CONTER nº 01, de 02/12/1987 e seu anexo.
http://www.abramge.com.br/Regulamentacao/20_cntr_6.doc   (Regulamentações - ABRAMGE)

Informes sobre Saúde Suplementar
Destaques do sistema
(Informe Semanal)
Justiça admite extensão de plano médico a ex-empregado
Atualmente, a legislação garante tanto ao empregado demitido sem justa causa bem como ao aposentado que mantenham os planos de saúde empresariais após o seu desligamento, desde que assumam o pagamento integral das mensalidades.
A condição imposta pela lei para usufruir deste benefício é de que o ex-empregado tenha contribuído com o pagamento das mensalidades. No caso do empregado demitido sem justa causa, este poderá permanecer no plano empresarial por um período mínimo de seis meses e máximo de 24 meses contados a partir do seu desligamento. Quanto ao aposentado, se esta contribuição se deu por período superior a dez anos, lhe é garantido o direito de permanecer no plano por período indeterminado.
No entanto, uma questão que vem ganhando grande relevância diz respeito à noção do que se considera "contribuição" para fins de garantia do direito previsto em lei e como interpretar o direito do ex-empregado (demitido ou aposentado) que goza de planos de saúde custeados integralmente pelo empregador, sem desconto fixo em folha do empregado ou, no máximo, arcam com a chamada coparticipação apenas quando da efetiva realização de exames, consultas e procedimentos.
Os planos e seguros saúde, de modo geral, buscam desqualificar quaisquer descontos pagos pelos beneficiários fazendo contraposição entre a expressão “contribuição” e “coparticipação”, se amparando na disposição do § 6º, do artigo 30, da Lei 9.656/98, segundo o qual: “(...) nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar”.
Vale dizer, os planos e seguros saúde sustentam que a própria lei lhes daria respaldo para negar aos ex-empregados (demitidos ou aposentados) a manutenção dos contratos quando os mesmos sejam custeados integralmente pelo empregador ou, alegam ainda, que eventual coparticipação não tem a natureza de "contribuição" para justificar a garantia de extensão do contrato prevista em lei.
Contudo, esta linha de raciocínio não tem prevalecido no Judiciário.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, tem reiteradamente decidido que o custeio integral do serviço de saúde pelo empregador não afasta o entendimento de que o empregado também contribuiu, ainda que indiretamente, pois se trata de prestação in natura que integra a remuneração.
Por ocasião do julgamento da Apelação 0025375-44.2010.8.26.0554, se assentou que “(...) o sistema de coparticipação não deixa de configurar a contraprestação, logo não desnaturando as exigências do artigo 31 da Lei 9.656/98, isso porque houve o efetivo pagamento pelo apelante por mais de dez anos, para que posteriormente tivesse direito à manutenção do seu plano de saúde. Ademais, ainda que assim não fosse, a contribuição existe, na medida em que o segurado recebia o benefício como forma de salário indireto”.
Também quando do julgamento da Apelação Cível 301.610-4/3- 00, decidiu a Corte Paulista que: “A exceção excludente, na interpretação dada pela apelante ao § 6º do art. 30, aplicável ao artigo 31, todos da Lei 9.656/98. A falta de clareza na redação do parágrafo invocado, por si, já beneficia o consumidor, que, por força da norma protetiva do Código de Defesa do Consumidor, não pode ter contra si a interpretação de textos legais. Se se aceitar a argumentação do apelante, ter-se-á que aceitar a inutilidade quase total do ‘caput’, já que nenhum aposentado poderia gozar da continuação se não houvesse pago a prestação juntamente com o empregador. E como a grande maioria é subsidiada exclusivamente pela empresa o aposentado ficaria à míngua de qualquer assistência médica na velhice e depois de ter contribuído, direta ou indiretamente, ao longo da vida toda. Afirma-se que direta ou indiretamente o aposentado contribuiu enquanto empregado porque já se decidiu que o plano de saúde oferecido pela empregadora nada mais é do que o pagamento salarial indireto, a justificar a conclusão de que o empregado não contribuiu diretamente, mas o fez indiretamente porque a contribuição integrava o seu salário” (destacamos).
Nessa mesma linha de raciocínio, assentou ainda “(....) ser irrelevante o fato de a ex-empregadora arcar com a totalidade do valor do plano de seus empregados, os quais, quando muito, apenas suportariam com parcela simbólica do prêmio, já que tal subsídio assume o caráter de salário indireto” (Apelação 0024447-39.2011.8.26.0011).
Como se vê, o Judiciário vem interpretando de forma extensiva a palavra “contribuição”, para admitir como tal tanto o pagamento direto, feito pelo empregado mediante desconto em folha de pagamento, quanto à contribuição indireta, caracterizando-se esta segunda modalidade na hipótese de o empregador arcar integralmente com o pagamento do plano de saúde como forma indireta de remuneração para o empregado (salário indireto), motivo pelo qual um mero jogo de palavras calcado no §6º, do artigo 30, da Lei 9.656/98 não pode obstar a manutenção pelos ex-empregados (demitidos ou aposentados) dos planos de saúde de que eventualmente tenham usufruído durante a vigência do contrato de trabalho.
Portanto, diante da negativa de planos ou seguros saúde em manterem a extensão do contrato ao ex-empregado (demitido ou aposentado), cabe recorrer ao Judiciário para garantir tal direito.
Luciano Correia Bueno Brandão é advogado titular do Escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em Direito à Saúde. Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP) e membro efetivo da Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica da OAB, secção São Paulo.   (Luciano Correia Bueno Brandão - Consultor Jurídic)

Planos devolveram volume recorde ao SUS
O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, destacou  durante sessão temática do Senado sobre financiamento da saúde, o volume recorde de ressarcimento das operadoras de plano de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Até agosto deste ano, os planos de saúde devolveram R$ 84,8 milhões ao SUS. O montante já é maior que os ressarcimentos anuais registrados desde 2000 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo o ministro, estimativas indicam que mais de 50 milhões de brasileiros, que têm planos de saúde, utilizam o SUS, seja nas ações de atenção, de vigilância, vacinação e prevenção. Somente nos últimos dois anos, foram ressarcidos R$ 154,4 milhões, maior valor desde quando foi criada a ANS, em 2000. De 2001 a 2010, o valor do ressarcimento foi de R$ 92,14 milhões.
 “As pessoas com planos de saúde têm direito a utilizar o SUS, e a lei também nos autoriza a buscar o ressarcimento destes atendimentos. Para isso, realizamos mudanças na área da gestão, melhorando o controle com o número do cartão SUS e com utilização de ferramentas de tecnologia da informação”, explicou Padilha. Segundo ele, estas medidas contribuíram para a recuperação destes recursos.
Durante a sessão, o ministro lembrou que nenhum país com mais de 100 milhões de habitantes tem um sistema público universal e gratuito, desafio construído pelo Congresso Nacional por meio da reforma constitucional de 1988. No entanto, reforçou que, para garantir saúde pública universal e gratuita para os cerca de 200 milhões de brasileiros, é preciso pensar numa fonte de recursos permanente e estável para o setor.
EMENDA- O ministro elogiou a regulamentação da Emenda Constitucional 29, destacando que a União deve aplicar na saúde o valor empenhado no ano anterior, mais a variação nominal do PIB. Já os estados e o Distrito Federal devem investir 12% de sua receita, enquanto os municípios 15%, no mínimo. “Este foi um ganho importante para a saúde porque determinou o que são ações e serviços, estabelecendo, como regra permanente, que todos os três níveis de Governo terão que cumprir enquanto esta regulamentação existir”, observou o ministro.
A sessão contou com as participações da ministra do Planejamento, Orçamento e Gestão, Miriam Belchior, e do presidente do Senado, Renan Calheiros (PMDB/AL). Também participaram das discussões, o presidente e o relator da Comissão de Financiamento do Sistema de Saúde do Brasil, respectivamente senadores Vital do Rêgo e Humberto Costa (PT-PE); além dos presidentes do Conselho Nacional de Saúde, Maria do Socorro de Souza, e do Movimento Saúde + 10, Ronald Ferreira dos Santos.
A ministra do Planejamento, Orçamento e Gestão, Miriam Belchior, também reconheceu a necessidade de ampliar o financiamento da Saúde.  “Uma coisa nos une: a necessidade de melhorar a prestação dos serviços de saúde. Isso passa por gestão e por ampliação do financiamento da saúde. Precisamos achar o caminho possível, no curto, no médio e no longo prazo”, frisou a ministra, destacando a importância de debates para que este caminho seja encontrado.
RESSARCIMENTO - Os atendimentos realizados na rede pública de saúde geram um conjunto de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) trimestral. As AIH são enviadas para a ANS, que faz a comparação com seu cadastro de beneficiários. Os atendimentos de beneficiários de plano de saúde, realizados na rede pública, geram uma cobrança, por parte da ANS, para as operadoras. Os pagamentos efetuados para à Agência são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).  (CBN Notícias)

Artigos sobre Planos de Saúde
(Informe Semanal)
Aposta na Justiça para barrar planos
ANS quer prosseguir com suspensão de venda de 212 convênios
Apenas 10% dos planos satisfazem consumidor
Presidente da Agência Nacional de Saúde diz que atendimento das operadoras ainda deixa a desejar. Por isso, afirma que o órgão não descansará enquanto não convencer a Justiça de que a suspensão das más prestadoras de serviços é importante para garantir a qualidade
Em meio à batalha judicial iniciada pelos grandes planos de saúde para reverter as punições que suspendem a venda de convênios no país, o presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), André Longo, diz que o órgão brigará na Justiça, sem trégua, para manter o atual método de cálculo e avaliação das infrações. A intenção é prosseguir com a suspensão da venda de 212 planos de 21 operadoras, que não conseguiram atender seus consumidores dentro de prazos estabelecidos pela legislação e acumulam reclamações como a negativa de cobertura. A medida está sub judice, o que prejudica os consumidores, que continuam comprando planos de péssima qualidade e, pior, pagando caro. “Podemos e devemos reverter esse processo na Justiça”, sustenta o executivo.
Para ele, processos para melhorar a qualidade dos convênios estão sendo intensificados. Nos próximos dias, a ANS divulgará o resultado de projeto piloto que mede a satisfação dos consumidores com seus convênios médicos. O levantamento revela que, das 89 operadoras que participaram do processo, apenas nove conseguiram ficar na faixa de maior satisfação do consumidor. Ou seja, apenas 10% entregam plenamente o que prometem. A agência também divulgará um mapeamento sobre a oferta de planos individuais e familiares no mercado nacional, já que esse segmento — ao contrário dos contratos coletivos — tem preços controlados e vem sendo alvo de desinteresse das empresas que estão deixando de comercializar o produto. O caso mais recente de saída desse mercado foi a Golden Cross, que repassou todos os cliente individuais para a Unimed-Rio. A intenção é mostrar que a oferta está firme. “Não há desabastecimento”, defende Longo.
Veja, a seguir, os principais trechos da entrevista.
Operadoras de grande porte, entre elas, a Amil e a Sul América, recorreram à Justiça pedindo a revisão do modelo de cálculo utilizado pela ANS para suspender a venda de planos de saúde. A agência pretende mudar essa fórmula?
Não. Podemos e devemos reverter esse processo na Justiça. É preciso dizer que esse é um modelo que aposta no protagonismo do consumidor. É o usuário que informa à agência quando as regras não são cumpridas, tanto os prazos para atendimento quanto a negativa de cobertura. Esse modelo foi discutido com o setor antes de entrar em vigor. O que ocorre é que ele criou uma dificuldade para as operadoras, mas é um monitoramento muito importante para garantir que o consumidor tenha o que contratou. A judicialização desse processo nos preocupa, porque pode gerar uma instabilidade, afetando a mediação de conflitos que hoje atingem quatro a cada cinco demandas que chegam à agência. O monitoramento é para todos, pequenos e grandes, mas colocou duas grandes operadoras em evidência. Todos precisam ampliar seus esforços para atender a demanda de seus clientes. A suspensão atinge aqueles que são reincidentes na falha.
Qual o ponto de maior conflito no modelo de cálculo?
As operadoras têm prazo para responder e enviar documentos à agência. Mas, muitas vezes, as respostas são imprecisas, sem clareza. As empresas alegam que, mesmo com essas falhas, as reclamações não poderiam ser computadas no índice da ANS. Esse é um dos pontos que estão sendo discutidos judicialmente. É importante deixar claro que isso é muito ruim, pois deve haver um estímulo para que as respostas ocorram de forma adequada.
A ANS realizou projeto piloto para medir a satisfação do brasileiro com a sua operadora.
Quais foram as respostas desse programa?
Vamos anunciar esses resultados com detalhes nos próximos dias. Participaram do monitoramento piloto 89 operadoras, que representam mais de 17 milhões de usuários. Foram realizadas mais de 60 mil entrevistas. Nove empresas estão no maior patamar, de muita satisfação do consumidor, as outras ficaram na faixa da satisfação.
No passado, a ANS já considerou autorizar índices de reajustes maiores ou menores, de acordo com
a qualidade do serviço prestado pela operadora. Essa proposta ainda permanece?
Estamos investindo para acelerar os processo de qualidade, para depois pensarmos em colocar os resultados para influenciar os preços dos planos. Hoje, o consumidor já pode avaliar a qualidade da operadora para exercer a portabilidade (levar o convênio para outra empresa). O índice de reclamações é um bom indicador para medir essa satisfação do usuário. No último índice, de agosto, por exemplo, entre as operadoras mais reclamadas, 12 estão com medida cautelar e sete operadoras de grande porte estão suspensas.
Em qual medida o rol de novos procedimentos que entra em vigor em 2014, incluindo coberturas como medicamentos para câncer, vai repercutir no índice de reajuste dos planos de saúde?
Vamos avaliar essas repercussões ao longo do ano de 2014, para compor o índice de aumento de 2015. O último rol teve um impacto próximo a 1%. O maior efeito virá da inclusão de medicamentos para o câncer, mas, em muitos casos, o que ocorrerá é a substituição de drogas venosas pelo medicamento oral, além da redução dos gastos com internações. Operadoras que já trabalham com os medicamentos estimam os gastos em reais por usuário/ano. O impacto não deve ser muito maior que o do último rol.
Qual o futuro dos planos individuais?
Especialistas apontam que, após 2020, as mensalidades terão os
preços insuportáveis para o consumidor, e a longevidade do brasileiro vai pesar nos custos da carteira.
O que preocupa o setor é a sustentabilidade, o alto custo da tecnologia e o pacto intergeracional. Em 2030, a população brasileira com mais de 60 anos vai duplicar e, em 2050, triplicar. No ano de 2023, triplicará, também, a população com mais de 80 anos. Nessa faixa etária, reduz-se a capacidade de pagamento do consumidor. Nesse caso, o que precisamos fazer é reforçar o modelo de assistência e de prevenção. Estamos aguardando que a Susep (Superintendência de Seguros Privados) autorize a oferta de um produto (VGBL) aos usuários de planos de saúde. Uma espécie de poupança que serviria para arcar com as mensalidades após os 60 anos. O que ainda está em estudo é o grau de isenção fiscal desse produto, que poderá ser portado pelo consumidor quando ele mudar de operadora.
Muitas operadoras já deixaram de comercializar planos individuais, que têm reajustes controlados pela ANS, priorizando os planos coletivos, com maior liberdade para aumento de preços. Já existe desabastecimento no mercado de planos individuais?
Não há desabastecimento. A ANS realizou um estudo sobre a oferta de planos individuais em todo o país e vai divulgá-lo em breve. O levantamento aponta para um equilíbrio. Nos últimos cinco anos, a população cresceu na ordem de 5,4% e os planos individuais, 9,3%. Cooperativas médicas ainda investem fortemente nesse produto. Quem deixou de comercializá-lo, em parte, foram algumas seguradoras, que têm um foco mais econômico (olham mais para os sinistros, ou total de uso dos convênios) e menos assistencial.
Liberou geral
A guerra de liminares entre as operadoras de plano de saúde e a Agência Nacional de Saúde (ANS) se arrasta há quase um mês. A reguladora havia suspendido a comercialização de 212 convênios no fim de agosto. Mas, após o comunicado oficial, as operadoras que estavam na lista de más prestadoras de serviços entraram com recurso judicial para impedir a decisão. Como ainda não conseguiu convencer a Justiça de que está protegendo o consumidor, a ANS liberou todos os convênios com problemas, inclusive os que haviam sido suspensos anteriormente, a voltarem ao mercado. No país, 48,6 milhões de pessoas têm planos de assistência médica.
Sem controle
O caso mais recente de desistência em operar com planos de saúde individuais, cujos reajustes são controlados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é o da Golden Cross. A empresa repassou a sua carteira de clientes para a Unimed-Rio. As companhias justificam que esse modelo de convênio têm custos mais elevados em relação aos coletivos, que podem elevar os preços sem controle. A carteira da Golden, com 60 mil clientes, será incorporada pela Unimed-Rio a partir de 1º de outubro. A operação incluiu beneficiários de todo o país.  (Marinella Castro - Portal Uai)

A cultura do sistema em doses homeopáticas
(Informe Semanal)
Trechos da literatura do segmento de saúde suplementar
Livro: Plano de Cuidado para idosos na Sáude Suplementar - Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS
Elaboração técnica: Francisco Edilberto Gomes Bonfim, Karla Santa Cruz Coelho, Maria Tereza Pasinato, Martha Regina de Oliveira e Renato Veras.
Plano de Cuidado para idosos na Sáude Suplementar
O envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de doenças crônicas no setor suplementar de saúde brasileiro: uma oportunidade para a mudança de modelo assistencial
4. O Plano de Cuidado do Idoso na Saúde Suplementar: Proposta para um Nvo Modelo Assistencial
(segunda parte do capítulo)
Para a implantação das mudanças necessárias no modelo, torna-se necessário responder a uma questão central: como promover a saúde e prevenir a incapacidade, através da integração de ações de promoção da saúde, prevenção dos riscos e atenção à saúde em todos os níveis de complexidade?
Para responder a essa questão, delineou-se o conceito de plano de cuidado na saúde suplementar. Este engloba os conceitos de linha de cuidado e plano terapêutico. Dessa forma, o plano de cuidado incorpora a avaliação do beneficiário desde sua entrada no sistema, com a estratificação realizada a partir de seu risco e estado funcional e a definição da melhor linha de cuidado como o caminho a ser percorrido. Esse caminho inclui: procedimentos necessários, hierarquização de rede, programas de promoção da saúde e prevenção dos riscos e doenças adequados e integrados aos cuidados, entre outros.
Para a definição de um plano de cuidados, é importante responder às seguintes perguntas: “quais os problemas de saúde do paciente – o quê?”; “quais as intervenções mais apropriadas – como?”; “quais as justificativas para mudança – por quê?”; “quais profissionais precisam fazer parte desse cuidado – por quem?; “em quais serviços de saúde – onde?”; “com que ordem de organização?
Com uma figura com areferências hierarquizadas e organizadaso modelo procura sintetizar as inter-relações entre as diversas ações emprendidas pela ANS na última década, de forma a situá-las entre as questões demandadas para a constituição de um modelo assistencial que abarque a construção de planos de cuidado para sua população de beneficiários.
A proposta procura ultrapassar o desafi o de ter uma assistência integral à saúde, com a reorganização dos processos de trabalho na rede. Com isso, um ponto chave para a mudança do modelo assistencial reside na entrada do benefi ciário no sistema, pois é nesse momento que se dará a avaliação da saúde dos benefi ciários, que no caso dos idosos envolve desde aspectos epidemiológicos, passando por aspectos nutricionais e de suporte familiar. Nesse sentido, destacamos a relevância da ferramenta aprimorada pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) – a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).
A proposta dessa ferramenta é realizar a avaliação integral do paciente idoso. Não se trata de uma consulta de geriatria, mas de uma avaliação complexa, na qual se avaliam o risco e todas as consequências dessa avaliação.
Na bibiliografia internacional, existem vários propostas que focam em modelos diferenciados de atenção aos idosos, como o Guide Care Model3, formulado pela Johns Hopkins School of Medicine; o GRACE (The Geriatric Resources for Assesssment and Care of Elders), desenvolvido pela Indiana University School of Medicine e o PACE (Program of All Inclusive Care for the Elderly 4 ) (Béland; Hollander, 2011). Os três modelos realizam o planejamento do cuidado, baseado em estratificação de risco, o diagnóstico multidimensional, a definição de metas terapêuticas e de intervenções preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras, associadas à implementação de um plano de cuidados, através da reorganização da atenção à saúde (Boult; Wieland, 2010).
Um modelo de assistência à saúde do idoso deve procurar preservar e recuperar a capacidade funcional, pois parte-se do pressuposto de que todos os idosos devem ser acompanhados e o risco de fragilização deve ser monitorado em todos os níveis de complexidade – desde aquele com ações a serem adotadas para os idosos saudáveis e independentes até o estágio que exige maior cuidado, com idosos fragilizados e dependentes. Promover a integração da atenção à saúde do idoso em todos os níveis significa apostar na independência e autonomia como um valor inerente à qualidade de vida dos idosos.
Os idosos mais doentes, mais fragilizados, com menor capacidade funcional, são os que têm a maior probabilidade de adoecer agudamente. Surge daí a necessidade de uma forma não só de identificar os idosos fragilizados ou com riscos de fragilização, mas também de se criar categorias diferenciadas de risco, para possibilitar uma nítida separação entre aqueles de maior risco e, portanto, com necessidade de intervenção imediata. A fragilidade é um conceito importante para avaliar a saúde do idoso, sendo definida como uma vulnerabilidade que o indivíduo apresenta aos desafios do próprio ambiente. Esta condição é observada em pessoas muito idosas ou naquelas mais jovens, que apresentam uma combinação de doenças ou limitações funcionais que reduzem sua capacidade de adaptar-se ao estresse causado por doenças agudas, hospitalização ou outras situações de risco.
A maioria das doenças crônicas que acometem o indivíduo idoso tem na própria idade o principal fator de risco. Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais exceção do que regra. No entanto, a presença de uma doença crônica não implica que o idoso não possa gerir sua própria vida e realizar as atividades do cotidiano de forma totalmente independente. A maioria dos idosos, principalmente os idosos mais jovens, é, na verdade, absolutamente capaz de decidir sobre seus interesses e organizar-se sem nenhuma necessidade de outros. De acordo com os mais modernos conceitos gerontológicos, o idoso que mantém sua autodeterminação e prescinde de qualquer ajuda ou supervisão para realizar suas atividades diárias deve ser considerado um idoso saudável, ainda que seja portador de uma ou mais doenças crônicas. Decorre daí o conceito de capacidade funcional, ou seja, a capacidade de manter as habilidades físicas e mentais necessárias para uma vida independente e autônoma (Gordilho et al., 2000).
Dessa forma, a avaliação funcional é básica para precisar um diagnóstico, um prognóstico e um julgamento clínico adequado para um planejamento assistencial efetivo. A prática médica mostra que a diminuição da capacidade funcional do idoso é que o tornará dependente de um nível mais complexo de assistência. Essa diminuição poderá ser ocasionada pela evolução da própria patologia de base, por sua má administração e sequelas, ou pela inadequada assistência recebida, seja familiar, social ou institucional. Nesse contexto, o conceito de capacidade funcional deve ser entendido como o elemento central para o manejo de uma nova política de cuidado para o idoso.
Do ponto de vista do sistema de saúde, a capacidade funcional surge como o conceito de saúde mais adequado para instrumentar e operacionalizar uma política de atenção à saúde do idoso. Ações de promoção de saúde, assistenciais e de reabilitação em saúde devem objetivar melhorar a capacidade funcional, ou no mínimo manter a capacidade funcional e, sempre que possível, recuperar a capacidade funcional perdida pelo idoso.
A prevenção de riscos e doenças na idade avançada tem um caráter distinto das demais faixas etárias. O objetivo é elevar a qualidade de vida e, para tal, deve-se organizar uma estrutura distinta daquelas existentes para as demais faixas etárias.
Dessa forma, uma política de saúde do idoso deve ter como objetivo maior a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo que envelhece, pelo maior tempo possível. Isto significa valorizar a autonomia ou autodeterminação e a manutenção da independência física e mental do idoso. Sabe-se que tanto as doenças físicas como as mentais podem levar à dependência e, consequentemente, à perda da capacidade funcional.
As dependências física e mental são importantes fatores de risco para mortalidade, mais do que as próprias doenças que levaram à dependência, já que nem todo doente se torna dependente. Dentro desse contexto, estabelecem-se novas prioridades e novas ações de saúde, que deverão nortear as políticas de saúde.  (Término da segunda parte do capítulo 4)

Boas Práticas da Gestão
A Qualidade da Atenção à Saúde
Desde a gestão 2004-2006, a Agência Nacional de Saúde Suplementar propõe novos modelos assistenciais, de acordo com um marco regulatório definido pela compreensão de que esse setor é, antes de tudo, um lugar de produção da saúde.
Pesquisa feita por MALTA et al (2005) sobre os modelos assistenciais desenvolvidos pelas operadoras identificou que as operadoras de planos de saúde, cada uma com suas especificidades, representam certos modelos de organização de serviços de saúde que podem ser regulados pelo Estado, de forma a darem maiores garantias assistenciais a seus beneficiários. Também foi identificada como uma perspectiva real nessa pesquisa, a possibilidade de as operadoras se constituírem enquanto promotoras e gestoras do cuidado em saúde, e que isso pode ser regulado.
Essas novas possibilidades que se apresentam constituem-se no que Merhy (2002) tem denominado de reestruturação produtiva na saúde, marcada muito mais pela modelagem que opera a produção das ações de saúde pelas chamadas tecnologias leves ou não dependentes dos equipamentos, do que pelas mudanças resultantes da introdução de novos equipamentos no setor. Esse movimento já foi compreendido e reinterpretado, por exemplo, pela proposta da Atenção Gerenciada (Managed Care) desenvolvida nos EUA desde a década de 80 como parte do projeto do capital financeiro para reformar a saúde, inventando também novas formas de trabalhar a gestão do cuidado pela otimização da relação custo versus qualidade (UGÁ et al 2002; IRIART 2000, 2003).
Mas a estratégia da Atenção Gerenciada não é o único caminho trilhado nessa direção. Já podem ser identificadas experiências públicas que também têm apostado nesse novo desenho para a área de saúde por meio da priorização do território das tecnologias leves numa perspectiva mais ampla e centrada na lógica do beneficiário.
Como Merhy constata, algumas dessas práticas podem ser aproveitadas, não para o aprisionamento do trabalho médico e maior controle desse, como preconizado pela Atenção Gerenciada, mas para a implementação de novas formas de operar, centradas nas ferramentas leves do trabalho em saúde. Novas práticas produtoras e promotoras de saúde estão sendo experimentadas em algumas instituições públicas. Essas experiências também ocorrem - como pode ser identificado na pesquisa citada anteriormente – nas operadoras de autogestão e, de forma mais isolada, em outras operadoras.
Para a busca da qualificação da atenção no setor da saúde suplementar, é necessário que a ANS desencadeie processo de monitoramento e avaliação na perspectiva da atenção à saúde, de forma a instituir novo modelo de regulação com novos processos e práticas de micro e macrorregulação que induzam à reversão da atual lógica de organização e funcionamento do setor.
A regulação pública inicial do setor da Saúde Suplementar centrou-se em regular a saúde financeira das operadoras, o direito dos beneficiários e a questão dos produtos. Embora importante, não foi suficiente para compor a regulação na perspectiva da produção da saúde. Para isso foi necessário apostar em um novo enfoque regulador que considere: a operadora como gestora do cuidado em saúde e, portanto, responsável pelos resultados e pela qualidade da atenção prestada; que a construção de uma atenção à saúde deva ser direcionada para a realização da integralidade da atenção; que esta integralidade pressuponha a produção das ações de saúde nos territórios da promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos beneficiários; e que o setor da saúde suplementar tenha uma agenda partilhada e articulada com o SUS.
Tendo em vista que a regulação exercida pela ANS tem ocorrido especialmente na macrorregulação, defende-se uma nova perspectiva no processo regulador do Estado, qual seja a necessidade de atuar regulando a produção do cuidado em saúde.
Para adentrar o universo das modelagens assistenciais praticadas pelas operadoras e assim incorporar também a regulação de nível micropolítico, desvendando as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários, torna-se necessário entender melhor as especificidades inerentes ao processo de trabalho em saúde.
O processo de trabalho em saúde difere do consumo de serviços em geral, porque, no setor saúde, o beneficiário não se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, pois está desprovido de conhecimentos técnicos e não detém informações suficientes para a tomada de decisão sobre o que irá consumir. Outra especificidade existente nesse processo é a sua finalidade, ou seja, a ação cuidadora em saúde, ter como objeto o indivíduo ou grupos: doentes, sadios ou expostos a riscos. Acrescese a isso o fato de que os meios de trabalho correspondem aos saberes, equipamentos e instrumentos utilizados e o produto final corresponde à própria ação de atenção à saúde, a qual é produzida e consumida de forma concomitante (MALTA 2001; MALTA & MERHY 2003).
Entender e operar nesse espaço - do processo de trabalho em saúde enquanto micropolítica - pode ser o lugar estratégico da mudança. Esse movimento visa criar novos formatos do trabalho em saúde, que devem ser pautados pela necessidade de responder ao sofrimento dos beneficiários, buscando articular novas formas de prestação de atenção que possa lhes dar proteção ou resolução dos seus problemas. (Término do tópico)
(Fonte - Programa de Qualificação da Saúde Suplementar- ANS)

Obesidade
Mais da metade da população brasileira tem excesso de peso
Dados inéditos do Ministério da Saúde revelam que, pela primeira vez, o percentual de pessoas com excesso de peso supera mais da metade da população brasileira. A pesquisa Vigitel 2012 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) mostra que 51% da população (acima de 18 anos) está acima do peso ideal. Em 2006, o índice era de 43%. Entre os homens, o excesso de peso atinge 54% e entre as mulheres, 48%.
O estudo inédito também revela que a obesidade cresceu no país, atingindo o percentual de 17% da população. Em 2006, quando os dados começaram a ser coletados pelo Ministério, o índice era de 11%. O aumento atinge tanto a população masculina quanto a feminina. Na primeira edição da pesquisa, 11% dos homens e 11% das mulheres estavam obesos. Atualmente, 18% das mulheres estão obesas. Entre os homens, a obesidade é de 16%.
O estudo retrata os hábitos da população e é um importante instrumento para desenvolver políticas públicas de saúde e estimular os hábitos saudáveis. Nesta edição, foram entrevistados 45,4 mil pessoas em todas as capitais e no Distrito Federal, entre julho de 2012 a fevereiro de 2013.
O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, afirmou que os dados servem de alerta para que toda a sociedade se articule para controlar o aumento da obesidade e do sobrepeso no país. “Os dados reforçam que a hora é agora. Se não tomarmos – o conjunto da sociedade, familiares, trabalho, agentes de governo -, as medidas necessárias, se não agirmos agora, corremos o risco de chegar a patamares de obesidade como os do Chile e dos Estados Unidos. Por isso temos que agir fortemente”, disse.
ALIMENTAÇÃO – Apesar de a obesidade estar relacionada a fatores genéticos, há importante influência significativa do sedentarismo e de padrões alimentares inadequados no aumento dos índices brasileiros. Forte aliado na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, o consumo de frutas e hortaliças está sendo deixado de lado por uma boa parte dos brasileiros.
Apenas 22,7% da população ingerem a porção diária recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de cinco ou mais porções ao dia. Outro indicador que preocupa é o consumo excessivo de gordura saturada: 31,5% da população não dispensam a carne gordurosa e mais da metade (53,8%) consome leite integral regularmente. Os refrigerantes também têm consumidores fieis – 26% dos brasileiros tomam esse tipo de bebida ao menos cinco vezes por semana.
FASES DA VIDA – Se na faixa etária entre 18 e 24 anos, 28% da população está acima do peso ideal, a proporção quase dobra na faixa etária dos 35 anos aos 44 anos, atingindo 55%.  O percentual de obesidade acompanha este crescimento e mais que dobra se comparados os dois períodos: 7% para 19%, respectivamente. Com o passar dos anos, os brasileiros também tendem a diminuir a prática da atividade física: 47% dos jovens com idade entre 18 a 24 anos se exercitam regularmente. E entre 35 a 44 anos, o índice cai para 31%.
O Vigitel 2012 mostra ainda que o envelhecimento da população reflete positivamente na alimentação do brasileiro. Se entre os 18 e 24 anos mais da metade dos homens brasileiros come carne com gordura regularmente (48%), este índice cai para 27% entre aqueles que já passaram dos 65 anos. O fenômeno se repete com o consumo de refrigerante. Entre os jovens com idade entre 18 e 24 anos, 36 % declararam tomar regularmente a bebida. Aos 65 anos, o percentual cai para menos de um terço, ficando em 12%.
Em contrapartida, há aumento de consumo de frutas e hortaliças nas faixas etárias superiores. Entre os 18 e 24 anos, 17% comem cinco porções/dia e 24% cinco porções semanais. Aos 65 anos, os percentuais aumentam para 28% e 46%, respectivamente.
ESCOLARIDADE -O Vigitel 2012 permite ainda conhecer os hábitos dos brasileiros conforme o sexo e a escolaridade. Frutas e hortaliças estão presentes regularmente no cardápio de 45% dos brasileiros que concluíram, no mínimo, 12 anos de estudo. O percentual reduz para 29% entre as pessoas que estudaram até, no máximo, oito anos.
Se levarmos em consideração a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 400 gramas diárias de frutas e hortaliças, as proporções vão para 31% para quem tem 12 anos e mais de escolaridade e 18% para quem não conclui o ensino fundamental ou tem menos de oito anos de escolaridade.
A gordura saturada também é mais comum na mesa das pessoas com menos estudo: 32% comem carne com excesso de gordura e 53% bebem leite integral regularmente.  Já entre a população com maior escolaridade, os percentuais registrados estão abaixo da média nacional, com 27% e 47%, respectivamente.
A pesquisa revela também que 45% da população com mais de 12 anos de estudo praticam algum tipo de atividade física (no horário livre de lazer). O percentual diminui para menos de um quarto da população (21%) para quem estudou até oito anos. Os homens (41%) são mais ativos que as mulheres (26%). A frequência de exercícios físicos no horário de lazer entre mulheres com mais de 12 anos de estudo (37%) é o único indicador da população feminina que figura acima da média nacional (33%). (Programa Voce Saudável - ANS)

Uso de medicamentos no Brasil
O Ministério da Saúde lançou na última quinta-feira (19) uma pesquisa inédita no país sobre o acesso da população a medicamentos. A Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) vai entrevistar, a partir de segunda-feira (23), 38,4 mil pessoas, em 245 municípios brasileiros, sobre temas como o uso de remédios, acesso aos produtos no Sistema Único de Saúde (SUS), uso racional de medicamentos e a automedicação. O público entrevistado será dividido por gênero, escolaridade e em sete faixas etárias – desde crianças a idosos. As informações serão transmitidas em tempo real por tablets e a previsão é que, no início de 2014, os dados do inquérito estejam finalizados.
Para o secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, Carlos Gadelha, os resultados da pesquisa vão possibilitar conhecer os hábitos da população e possibilitar o uso racional de medicamentos. Só nos últimos cinco anos, houve quase 60 mil internações por intoxicação medicamentosa. "A pesquisa vai oferecer um diagnóstico sobre a relação da população com o remédio e mostrar o que ainda podemos melhorar. Já aumentamos a oferta de remédios e o orçamento para a compra de medicamentos subiu quase seis vezes nos últimos 10 anos. Queremos garantir que toda a população saiba que o tratamento está à disposição e como fazê-lo da forma mais segura possível", afirmou.
Ainda segundo Gadelha, o medicamento é um bem somente se for usado de forma adequada.  "Queremos mostrar para as pessoas que a saúde é composta por uma série de bons hábitos, desde uma boa alimentação a prática regular de exercícios. Precisamos evitar que o brasileiro continue com esta ideia de que somente o medicamento que traz saúde e a qualidade de vida. A saúde é um conjunto de ações", destacou o secretário.
Os 140 entrevistadores estarão em campo para coletar os dados que serão analisados por professores-pesquisadores de 12 instituições parceiras do Ministério: Universidades Federais do Rio Grande do Sul (UFRGS), Minas Gerais (UFMG), Ceará (UFC), Brasília (UnB), Santa Catarina (UFSC), Bahia (UFBA), São Paulo (Unifesp), Pelotas (UFPel) e Campinas (Unicamp), Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Organização Pan-Americana da Saúde (Opas).
A coordenação dos trabalhos será de responsabilidade das Universidades Federais do Rio Grande do Sul (UFRGS) e de Minas Gerais (UFMG). A pesquisa também vai revelar como ocorre o acesso a esses produtos no SUS, pelo programa Farmácia Popular e pelas drogarias privadas; se as pessoas seguem as prescrições médicas e se persistem no tratamento com medicamentos; se há variação no acesso aos remédios de acordo com condições sociais, econômicas e demográficas; e a avaliação dos serviços de assistência farmacêutica na Atenção Básica e uso racional de medicamentos da população.   (Portal Saúde)